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FORMULARIO DE EVALUACION

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Cualquier hora

Por favor anote su historia de uso de alcohol o droga:

¿Ha participado en algún tratamiento de alcohol o droga anteriormente?:

¿Si contesto que si, que clase de tratamiento fue?:

Residencial

Tratamiento de día

Tratamiento de paciente externo

¿Por cuánto tiempo?:

30 días

60 días

90 días

6 meses o más

¿Esta tomando medicamento psicotrópico?

Si contesto que si, explique:

¿Esta involucrado actualmente en el sistema de justicia criminal?

Si contesto que si, explique:

Un representante de nuestro departamento de admisiones se comunicara con usted para hacer una cita para una entrevista confidencial.

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